視床出血ってどんな病気？手術やリハビリをおこなうことがあるの？脱力発作などの症状や視床痛などの後遺症についてのまとめ
はじめに
視床（ししょうしゅっけつ）出血、という病気を知っていますか？「視床」というのは脳みその一部を指します。すなわち、視床出血とは脳出血の一種になります。
脳出血なんていうと恐ろしいイメージがあると思いますが、実際にはどのような症状が起きるのでしょうか？検査法や治療法はどのようなものになるのでしょうか？また、後遺症は残るのでしょうか？
そのような「視床出血」に関してまとめてみました。
視床（ししょう）出血ってどんな病気？
視床出血（thalamic hemorrhage）とは「高血圧性脳出血」の一種
高血圧性脳出血とは、高血圧が原因となり起こる脳出血のことです。5つに分類され、視床出血もこれに含まれます。他には被殻（ひかく）出血、橋（きょう）出血、小脳出血、皮質下（ひしつか）出血があります。
「視床」とは「脳みその一部」のこと
脳みそは部位によって名前が色々とついています。大脳と小脳は有名ですね。大脳は右と左にわかれており、その間に位置している部位を間脳（かんのう）と呼びます。ここに、視床があります。視床にも右視床と左視床があります。
視床は、嗅覚を除く、視覚・聴覚・体性感覚などの感覚入力を大脳へ中継する部位になります。感覚の統合センター、とも言える重要な部位になります。他にも左の視床は言語機能を司さどっていることが知られています（右視床にはない機能）。
視床はそんなに大きな部位ではありませんが、さらに細かな分類があるようです。専門的になりすぎるため、ここでは割愛したいと思います。
視床出血の原因：第1位は「高血圧」
視床出血は高血圧性脳出血の一種である、ということからもわかるように、原因は「高血圧」によるものです。高血圧といっても、一時的な血圧の上昇が原因になるわけではないようです。高血圧が長いこと続いている場合に原因となります。
長い間、高血圧が続いていると、全身の血管が痛み硬化性病変が生じます。いわゆる「動脈硬化」とですね。そして、何らかのきっかけにより硬くもろくなった血管が破れてしまうと出血が起きます。
破れていしまいやすい血管というのは比較的決まっているため、脳出血が起こる場所も先ほどの5つの場所になるそうです。
視床出血のおこる原因となる血管（これを責任動脈と言います）は、視床を灌流する動脈です。内頚動脈からくる「前脈絡叢動脈」、後交通動脈からくる「視床前視床穿通枝動脈」、後大脳動脈からくる「後視床穿通枝動脈」の3本があるそうです。
その他の原因
視床出血の原因は「高血圧」が典型的ですが、その他、視床に出血が起こる原因として次のようなものがあります。
・脳動脈瘤
・脳動静脈奇形の破綻
・腫瘍内出血
・外傷
・白血病などの血液疾患
など
視床出血の頻度
視床出血の頻度は、高血圧性脳出血の中で2番目に高く「約30%」になります。1番多いのは比較出血で、全体の約40%になります。残りの橋出血・小脳出血・皮質下出血の頻度はそれぞれ約10%になります。
発症率に関しては報告により差がありますが、1番多いのが被殻出血で、2番目に多いのが視床出血である、ということは変わらないそうです。この差は検査技術によるところが大きいらしく、以前ならば「脳梗塞」と診断されていた症例が「小出血」だとわかるようになってきたことが一因と考えられます。
視床出血の好発年齢
高血圧性脳出血は、高血圧の状態がしばらく続き動脈硬化が起きてくる50歳代以上になると増えてきます。最近では、高齢者の視床出血が増えてきているという話もあります。
非典型例：小児の視床出血
ここまで、視床出血とは「高血圧が原因」で「高齢者に起こりやすい」としてきましたが、こどもでも起こることがるようです。ここでは、インフルエンザ脳症によって両側の視床出血とくも膜下出血になったというケースをご紹介します。
＜症例＞3歳女児：咳と発熱があり近医にて解熱剤などをもらった。その夜トイレで倒れ全身性のけいれんが認められたが意識はすぐに回復した。救急を受診するも抗けいれん薬を処方され帰宅となる。帰宅後、嘔吐と下痢を認め呂律が回らなくなり救急を再度受診、意識障害があるため入院となった。入院2日目のCT検査で両側視床の出血と周囲の虚血、くも膜下出血が認められた。
視床出血になるとどのような症状が出るの？
視床出血の症例
それでは視床出血が起きると、どのような症状が起きるのでしょうか？インターネット上で閲覧可能な論文より、3つの症例をご紹介したいと思います。
＜症例1＞57歳女性：右腕と右足が突然動かなくなった（右片麻痺）。言葉を発することもできなくなった（失語様症状）。発症後1時間に入院となり、その時点で意識ははっきりせず（意識障害）、右片麻痺と右手足の知覚鈍麻が認められた（感覚障害）。入院してから1週間後、意識が徐々にはっきりとしたが、疲れやすく会話があまり続かない状態が続いた。また、記憶力の低下が認められた。約4カ月後の検査では、右腕が使えない状態となっていたが、右足は杖歩行が可能となり、記憶力低下や疲れやすいなどの症状もなくなっていた。
CT画像上、左視床部から内包に進展する血腫が認められた。
＜症例2＞48歳男性：右手の脱力を自覚した（運動機能障害）。翌日入院した際には、意識ははっきりしており、少し注意力が低下している状態が確認された。これらの症状は徐々に軽くなり、発症から15日目で退院となった際にはすべての症状がなくなっていた。
CT画像上、左視床後方部から上方に進展する中等大の血腫が認められた。
＜症例3＞70歳代男性：夕食中に左手の脱力が出現した。入院時、左片麻痺、感覚障害、構音障害が認められた。また、尿路感染症を併発したため治療のために長期間寝ている状態が続いたため廃用症候群を呈した。発症から約2カ月後にリハビリ病棟に行き転棟した。意識はぼんやりとしていることが多く、疲れやすく自発性や意欲が低下した状態であったが、リハビリテーションを行うことにより、毎日トイレでの排便が可能となった。
CT画像上、右視床出血および脳室穿破（脳室内にも血腫が及んでいる状態）を認めた。
初期症状は脱力発作から片麻痺、感覚障害、意識障害まで様々
脳出血は1日のうちで血圧が最も高くなる日中の10-12時頃に突然発症することが多いそうです。発症から1時間から6時間ほどで出血は止まることが多いそうですが、発症からあっという間に意識障害が進行し、死に至ることもあるそうです。
視床出血が起きたばかりの急性期には、以下のような症状が認められます。
・感覚障害
・意識障害
・片麻痺
・顔面神経麻痺
・吐き気、嘔吐
・目の症状（水平共同偏視力や半盲など）
など。。。
＊すべての症状が起きるわけではありません。また、初期にはなかった症状が時間とともに現れてくることもあります。
視床出血に特徴的な「感覚障害」
手足の脱力や片麻痺などの運動機能障害は被殻出血などでも起こりますが、視床出血ではそれに加えて「感覚障害」が起こるのが特長です。視床は感覚をつかさどる神経の中枢部位にあたるため、ここで出血が起こると、強い感覚障害が反対側（対側）に生じます。
感覚障害では、触っても触っている感じがしないなどの「知覚鈍麻」や反対に少し触られただけで強く感じるような「知覚過敏」といった症状が起きます。脱力や片麻痺が起きたときに、同側の手足に感覚障害があったら、それは視床出血かもしれません。
意識障害
視床出血が起きた際、意識障害が起こることがあります。意識障害とは、気を失った状態だけでなく、ボーっとした状態なども含みます。
出血の量が少なければ、意識に問題はありません。しかし、量が多いと出血によってできた血のかたまり（血腫）が、脳みその意識に関わる部位（辺縁系）を圧迫してしまい、意識障害が起きます。
片麻痺
視床のすぐそばには内包（ないほう）という部位があり、そこには錐体路（すいたいろ）が通っています。したがって、内包を血腫が圧迫すると、対側錐体路症状＝反対側の片麻痺が生じます。
麻痺の程度が強いと、出血が起きた方と反対側（対側）の手足を動かしにくくなります。しかし、麻痺の程度が軽ければ、普通では気が付かないこともあります。
そのような時、両手を肩の高さでまっすぐに伸ばし、その姿勢を維持できるかどうかチェックします。錐体路が侵されていれば、麻痺している側の手が下に落ちてしまうそうです。この検査をBarre（バレー）徴候と言います。足バージョンもあるそうです。
顔面神経麻痺
顔面神経麻痺も片麻痺同様、出血が起きた方と反対側（対側）に生じます。顔面神経は顔の筋肉をコントロールしている神経なので、顔の筋肉が動かせなくなります。
顔の筋肉が動かせなくなると、顔の片側だけ、次のような症状が起こります。
・おでこにしわが寄せられない
・目を閉じられない
・口の端が垂れ下がる
・口の端からよだれが垂れる
失語様症状
左右の視床では働きが少し違うことが知られています。左側の視床出血では、失語様症状もしくは視床性失語という状態になることがあります。しゃべる量が減り、声が小さくなり、同じ言葉を繰り返してしまうなどといった症状がみられます。
視床出血に特徴的な症状
比較的、視床出血に特徴的な症状があります。それは、縮瞳・対光反射消失・上方注視麻痺といった目の症状を主とした神経症状です。
＊縮瞳：瞳孔が小さくなること
＊対光反射消失：正常ならば、目に光を当てると反射的に瞳孔が小さくなるが、そのような反射がなくなること
＊上方注視麻痺：上の方をじっと見つめてしまうという麻痺
これらの症状は視床出血の急性期に特徴的にみられる症状と言われていますが、必ずしも認められるわけではありません。また、他の出血部位でも同様の症状が認められることがあるそうです。
視床出血の治療と管理
内科的治療
脳の血管が急に破れてしまうため、身体への影響は甚大です。気道確保、呼吸管理、循環管理といった全身管理が必要となります。また、血圧管理と脳浮腫（のうふしゅ）対策が重要となってきます。
呼吸の管理
急性期で意識障害が進行し、呼吸が自分でできないような場合には、気道確保や人工呼吸管理が検討されます。また必要に応じて酸素が投与されます。
頭蓋内圧亢進が疑われるような場合には、脳圧が減少する効果を期待して、わざと過換気にすることもあるそうです。
血圧管理
視床出血が起きたばかりでは、多くのケースで血圧が非常に高くなっています。もともと高血圧の人に起きやすい上に、出血が起きたことで交感神経が興奮し血圧が上がってしまいます。
高すぎるなら血圧を下げようと思うところですが、血圧を下げすぎてしまうと出血した部位の周辺に十分な血流を保てなくなる危険が生じます。このため、発症後の平均血圧の20%以内の降圧にとどめるべきだ、という指針が用いられることが多いそうです。
脳浮腫対策
脳出血がおこると血管内の水分が間質内にもれていき、脳がむくんだ状態になります。脳浮腫とは間質液の増加と神経細胞内の液体の増加を意味するそうです。
脳浮腫が起こるということは脳がむくんで体積が増すため、頭蓋骨の内部の圧力（頭蓋内圧）が上昇してしまいます。そうすると、最悪の場合には命に関わる「脳ヘルニア」という状態を引き起こしてしまいます。
このような場合には、頭蓋内圧を下げるために利尿薬などが投与されます。
止血剤の投与
脳出血の主な原因が高血圧によるものであっても、血液凝固系の異常を合併し、出血傾向が認められるような場合には、血液凝固因子を含めた血液製剤の投与が考慮されます。ただし、血液凝固系の異常がない場合には、あまり推奨されていないそうです。
手術適応・外科的処置
視床出血による血のかたまり（血腫）を除去するために開頭手術が行われることは基本ありません。なぜなら、血腫を除去する際に脳を傷つけてしまうため、脳の奥にある視床出血では手術による脳へのダメージの方が問題となるからです。
なお、脳出血で血腫摘出術の適応となるのは、被殻出血・小脳出血・皮質下出血の3つになりますが、それぞれ手術適応については細かい決まりがあるようです。
ただし、血腫が脳室内にまで及ぶような場合、脳室拡大が強く「急性水頭症」を起こす危険があるケースでは「脳室ドレナージ術」が考慮されることもあるそうです。＊脳室ドレナージとは、脳室にドレーン（管）を挿入して髄液の排出を促す処置です。
急性期および早期リハビリテーション
脳出血後、全身の状態が安定していればリハビリテーションを行うことが良いそうです。長いこと寝たままの状態では筋肉が細くなり関節も動きにくくなってしまう（廃用症候群）ので、それを防ぐためにも行います。
まず発症後すぐには自分で動くのは難しいため、急性期リハビリテーションを試みます。具体的には体の位置を変える体位交換や麻痺した手足に良い位置にすること、手足などの関節を他人に動かしてもらうことです。
その後、可能と判断したら、数日以内に離床を促し、本格的なリハビリにつなげていきます。ただし、状態によってはリハビリを行うのが困難な症例もあります。
合併症および、その予防
上部消化管出血
脳出血を起こした後に胃潰瘍や十二指腸潰瘍など上部消化管出血を合併することがあります。3％ほどの症例に起こると言われていますが、重症冷や高齢者ではより高率に起こると言われているそうです。
このため、予防のために抗潰瘍薬を投与することが推奨されています。
肺炎
脳出血では嘔吐することが多いため、嘔吐物が肺の中に入って誤嚥性肺炎を起こすことがあります。これを予防するには、発症したばかりの時に体を横に向けて口の中に詰まっているものを取り除く必要があります。
深部静脈血栓症および肺塞栓症
麻痺を伴う場合には、動かせなくなった部位の血流が悪くなって、深部静脈血栓症（しんぶじょうみゃくけっせんしょう）および肺塞栓症（はいそくせんしょう）を合併しやすいと言われています。
このため、予防のために、間欠的空気圧迫法、弾性ストッキングを着用したり、足関節運動やマッサージが推奨されています。
視床出血の後遺症
初期症状がそのまま残ることも…
視床出血は比較出血に比べて意識障害からの回復が遅かったり、運動麻痺も残りやすかったりするそうです。死亡率も高く、特に出血量が多い例や高齢者の例では予後不良という報告があります。
痛み止めが効かない「視床痛」
視床出血では感覚障害が強いというのは先に述べた通りですが、出血からしばらく経った頃（慢性期）に、出血と反対側の手や足が非常に痛くなることがあります。痛み止めの薬も効かず、「視床痛」と呼ばれています。
痛み止めが効かないのならば、どうするか、というと「定位脳手術」という治療法が検討されるそうです。
うつ状態
一般に脳卒中では18-62％のケースでうつ状態を合併するそうです。もともとうつなどの精神疾患にかかったことがある人や運動麻痺などが強く残り日常生活における動作が思うようにできない人で特にうつ状態になりやすいと言われています。
うつ状態を合併すると、認知機能やADL（日常生活動作）の回復も悪くなり、死亡率も3倍ほど高くなるという報告もあるそうです。このようなケースでは、抗うつ薬が有効、という研究結果があるとのことです。
高次脳機能障害
高次脳機能障害という言葉を知っていますか？交通事故や脳卒中などの後遺症の一つです。昔はとりあえず、命が助かるかどうかが問題でしたが、今では命が助かった後に以前とおなじような生活に戻れるかどうかが問題となりました。高次脳機能障害になると以前のような生活に戻るのが難しくなってしまいます。
主な症状は次のようなものになります
・記憶障害
・注意障害
・遂行機能障害
・社会的行動障害
・自己認識の低下（病識欠如）
・失行症
・失認症
・失語症
など
視床出血で特徴的におこる症状としては、「視床性健忘」という記憶障害や、「視床性失語」と呼ばれる失語様症状、「視床性痴呆」と呼ばれる認知症に似た症状が知られています。
これら高次脳機能障害に含まれる様々な症状は初期症状としてみられてその後なくなってしまうこともあれば、初期症状としてはみられなかったのに後から出てくることもあるそうです。
脳出血の予防
高血圧症の治療
視床出血を含む高血圧性脳出血を予防するためには、何といっても高血圧症の治療が重要となります。血圧の値が高ければ高いほど、脳出血を起こす確率は上昇するそうです。
発症予防だけではなく、再発予防としても高血圧症の治療は有用である、ということが大規模な調査で確認されているそうです。
緑黄色野菜や果物を毎日食べる
緑黄色野菜や果物を毎日食べている人たちでは、脳卒中を起こす確率が低い、という報告があるそうです。
飲みすぎに注意
飲みすぎは血圧を上昇させ、肝臓にダメージを与えます。肝機能障害から凝固因子産生低下と低コレステロール血症を誘発し、脳出血のリスクが上がるのではないかという説があります。
また、飲みすぎによるγGTP値が上昇している人たちでは、血圧の値や脂質の値に関わらず、脳出血の発症率が高かったという報告もあるそうです。
まとめ
視床出血についてまとめてみましたが、いかがでしたか？
50歳代以上というと、まだまだ先のことだなぁ、と思われる方も多いかもしれませんが、主な原因は高血圧による動脈硬化です。高血圧にならない生活を心がけて必要に応じて治療をしていくことが脳出血の予防となります。今からできることを少しずつ初めてみてはいかがでしょうか？
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